Formulario de configuración de cuenta

Nota: Toda la información con un asterisco rojo ( * ) debe completarse

Información del paciente
Mes: Día: Año:
No se proporcionó correo electrónico











Cuestionario de Michigan
¿Ha estado en contacto cercano (es decir, dentro de los 6 pies) con alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19?*
¿Ha asistido a un grupo grande, reunión pública o congregación de personas en los últimos (15) días?*
¿Ha viajado a algún lugar fuera de Michigan en los últimos 30 días?*
¿Vive o trabaja en un hospital, centro de cuidados a largo plazo o centro de vida asistida?*
¿Tiene algún problema de salud crónico (como diabetes, asma, problemas cardíacos, etc.)?*
Marque los síntomas que está experimentando actualmente:*




¿Cómo se enteró del sitio de prueba?*


¿Necesitará servicios de interpretación de idiomas cuando esté en el lugar de la prueba? Si es así, ¿en qué idioma?*
Describa cualquier asistencia o adaptación adicional que pueda necesitar en el lugar de la prueba. Haremos todo lo posible para satisfacer sus necesidades. *

FIRMA DEL PACIENTE:

Para dispositivos sin pantalla táctil, el paciente debe escribir su nombre completo a continuación y proporcionar un identificador secundario.

Al seleccionar el botón Agregar firma, doy fe de que apruebo esta firma digital

I hereby authorize the laboratory, Honu Labs, to collect, analyze, and report my results for my submitted specimens for testing. I understand that a biologic specimen (blood, urine, swabs, sputum, and/or saliva) will be obtained from me. Read more
Información de facturación




Necesidad médica *
Cuestionario COVID
He estado expuesto a alguien infectado con COVID 19.*
Tengo 65 años o más.*
Mi proveedor médico me ha diagnosticado problemas de salud crónicos (como diabetes, asma, problemas cardíacos, etc.).*
Soy un socorrista.*
He asistido a un grupo grande, reunión pública o congregación de personas en los últimos (15) días.*
Seleccione una opción a continuación si esto se aplica a usted*





He experimentado los siguientes síntomas en los últimos 30 días:*





Solv Questionnaire
Practice Name?
Reason for visit?
Have you experienced any of the above symptoms in the past 30 days?
I am currently experiencing the following symptoms (Select all that apply)?
I have attended a large group setting , public gathering, or congregation of people within the past (15) days?
I have been exposed to someone infected with COVID 19?
I have been diagnosed by my medical provider with chronic health issues (such as diabetes, asthma, heart issues, etc.)?
Pay with insurance?
Secondary phone number?